間接訓練とは
嚥下機能を維持・改善していく為の訓練として直接訓練と間接訓練があります。間接訓練は飲食物を用いずに嚥下に関わる舌や頬、喉のマッサージや運動等を行う訓練や呼吸リハビリや姿勢調整等多岐に渡ります。今回は主に喉の方のリハビリ（間接訓練）を紹介したいと思います。
誤嚥する時はどんな風に気管に入っていく？
喉の運動の紹介の前に、そもそも誤嚥する時はどんな風に気管に入っていくのでしょう？簡単にまとめさせて頂くと２つのパターンに分ける事ができると思います。①口腔や咽頭に残留した後に不意に気管に入る。②ゴックンのタイミングが合わない（喉頭蓋が閉じるのが遅い）で気管に入る。この二つが直積的な原因になります。
嚥下する瞬間
では、ゴックンと飲み込んだ瞬間はどうなるのでしょうか？食べ物が咽頭に来ると、まず、舌骨上筋群という筋肉が舌骨を前上方に持ち上げます。その瞬間に・・⓵軟口蓋が（上顎の奥側）挙上して鼻腔を閉鎖②喉頭蓋が倒れて気管を閉鎖③舌根の後方運動で食塊を咽頭に押し込む④咽頭後壁が収縮して舌根と一緒に食塊を咽頭に押し込む⑤閉じている食道を広げ食べ物を送る。
ゴックンして喉仏が上下する間の一瞬でこれだけの仕事をします。すごいですね。そして①~⑤の事が上手く出来ないと上述した咽頭に残留したり、ゴックンのタイミングが合わなくなったりする可能性があります。個別に対策を立てて訓練をする事は重要になってくると思います。上の図の①~⑤に対しての嚥下訓練をまとめると下の表の様になります。②は特別な訓練方法は不明です。ゴックンのタイミングが合わない（嚥下反射惹起遅延）場合の訓練は⑥でそれぞれ紹介します。
主に喉の代表的な嚥下リハビリ（間接訓練）のまとめ
| ①軟口蓋の挙上 | ブローイング訓練 |
| ②喉頭蓋の反転 | 効果的な訓練は不明。 |
| ③舌根の後方運動 | 舌根後退訓練 |
| ④咽頭後壁の収縮 | 前舌保持嚥下訓練 |
| ⑤食道入り口部開大不全 | 頭部挙上訓練、開口訓練 |
| ⑥嚥下反射誘発 | のどのアイスマッサージ |
※訓練の所を直接クリックするとジャンプします。
ブローイング訓練
訓練の目的：息を吐く事により鼻咽腔閉鎖に関わる神経・筋群を活性化。同時に口輪筋の収縮も促し口をしっかり閉じる運動にもなる。咳嗽力を鍛える運動にも応用できる。
舌根後退訓練
訓練の目的：舌根部の後方運動を促し咽頭壁と接触し嚥下圧も高まり、咽頭収縮が良くなる。食塊通過をスムーズにし咽頭残留を軽減させる。
前舌保持嚥下訓練
訓練の目的：咽頭後壁の収縮を促し舌根部と接触し嚥下圧も高まり、食塊通過をスムーズにし咽頭残留を軽減させる。舌根部の後退運動も鍛える可能性もある。
頭部挙上訓練
訓練の目的：舌骨上筋群などの喉頭挙上する筋肉を強化する事で、喉頭の前上方運動を改善して食道入り口部の開大を促す。結果咽頭残留の軽減を図る。
開口訓練
訓練の目的：口を開き舌骨上筋群などの喉頭挙上する筋肉を強化する事で、喉頭の前上方運動を改善して食道入り口部の開大を促す。結果咽頭残留の軽減を図る。
のどのアイスマッサージ
訓練の目的：水やジュースで凍らせた綿棒に、水やジュースを付け水気を切り、図の部分をアイスマッサージする事で嚥下反射惹起までの時間を短縮させる。食事前の準備や食事中に動きが止まった時の嚥下反射惹起の促通にも用いられる。
まとめ
喉のリハビリ（間接訓練）を中心に説明してみました。 嚥下障害は一つの病態だけということはほぼ無く、複数の要因が重なり合っている事がほとんどだと思います。イラスト通りの1体1の対応という訳にはなかなかいきませんが廃用予防や嚥下機能の維持・改善という事を考えると個別に対策を立てて訓練する意味は十分あると思います。
